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吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6•3”特别重大火灾爆炸事故调查报告
返回列表发表日期：2013/07/20 12:38:45
吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司
“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示，对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。根据中央领导同志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴事故现场，协助指导地方开展抢险救援、善后处置等工作，并组织开展了事故调查的相关工作。
依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。
4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。鉴于八宝煤矿“4·1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4·1”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。
八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。
（二）矿井煤层赋存和开采情况。
八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。
该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。
事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。
（三）生产能力核定情况。
2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨／年扩至180万吨／年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》（发改能源〔2010〕709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。
（四）-416采区采空区防灭火管理情况。
八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。
（五）瓦斯抽采情况。
该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。
二、事故发生经过、抢险救援和瞒报死亡人数核查情况
（一）“3·29”事故发生经过和抢险救援情况。
2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密闭和新构筑-315石门密闭两项措施。29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究决定在-315、-380石门及东一、东二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员，且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井，截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡）。通化矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。
（二）“4·1”事故发生经过和抢险救援情况。
“3·29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家对井下灾区进行认真分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。4月1日7时50分，监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后，违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业。9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤。
鉴于该矿井下火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险，经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处置方案。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。
（三）瞒报事故死亡人数以及核查情况。
3月30日上午，通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3·29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下，赵显文决定隐瞒事故真实死亡人数，并于当日下午向新闻媒体宣布“3·29”事故造成28人死亡、13人受伤。瞒报经过及核查情况如下：
1.瞒报经过。30日凌晨3时左右，通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体，向随后赶到井下的吉煤集团董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况。凌晨4时30分左右，袁玉清据此向吉林省人民政府领导同志和国家安全监管总局工作组报告有关情况。6时左右，李成敏在井下经过反复勘察核对，发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计，确认此时已搜寻到30具遇难者遗体，随后向王升宇作了汇报。同时，韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到，向赵显文作了汇报。赵显文随即组织人员再次入井搜寻，至13时又找到了5具遇难者遗体。
按照赵显文的意见，韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象。30日20时左右，赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续。韩成录通过中间人张玉莲，委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体。事后，韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜。此外，白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中，该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数，均未向上级领导和有关部门报告。
2.核查情况。4月5日晚，吉林省前期事故调查组接到群众举报电话，提供了被瞒报的5名死亡人员名单。同时，国家安全监管总局也接到了举报电话，随即要求吉林省人民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对。6日11时50分，经吉林省人民政府核实，确认企业在“3·29”事故中瞒报死亡人数7人，实际死亡人数为36人。
3.其他情况。经进一步调查，八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故（共死亡6人），均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。
（四）善后处理情况。
按照国务院领导同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集团、通化矿业公司认真开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。目前，20名伤员仍在医院接受治疗、伤情稳定，正在恢复之中；遇难矿工善后事宜已处理完毕。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
（二）间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。
（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设置防火门。该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。
（2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处置。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。
（3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。
（4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。
2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。
（1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。
（2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。
（3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。
（4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。
（5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。
（6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。
3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。
吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。
1.王书龙，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
2.吕世武，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
3.王仁成，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
4.李德才，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿常务副经理兼总工程师，负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
5.王玉波，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长，负责监督八宝煤矿安全生产工作。“3·29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业，造成大量人员再次在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
6.陈维良，吉煤集团通化矿业公司总经理助理兼通风部部长。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
7.宁连江，吉煤集团通化矿业公司总工程师。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.张玉莲，具体负责7名被瞒报死亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。
2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院太平间承包业主。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。
3.朱凤杰，张玉莲承包队会计。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。
4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。
5.林科，吉林省白山市江源区人民医院医生。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。
6.孙羽，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
7.刘军，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
8.王新江，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住，4月7日被取保候审。
9.韩成录，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
10.王立，吉煤集团通化矿业公司副总经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
11.王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。
12.赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。
13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
14.李士军，吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
16.徐圣学，吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1．孟庆双，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风队长，负责通风瓦斯管理、防火密闭施工和管理工作。工作失职，未按照-4164区防灭火设计要求在事故发生采区预先设置防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
2．陆万平，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科副科长，负责井下“一通三防”现场管理工作。工作失职，未安排通风队按照设计要求在事故发生采区预先设置防火门；未及时发现和处理-416至-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
3．王维国，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿通风科科长。工作失职，未认真督促检查八宝煤矿通风队的业务工作，未及时发现和处理-416采区未预先设置防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
4．周玉洪，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿抽采科科长，负责瓦斯抽放、注氮防灭火工作。工作失职，组织人员在-4164上区段采空区进行密闭注氮作业后，未根据开采的推进情况和采空区气体的变化情况及时补充注氮，导致注氮效果未满足采空区防火要求。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
5．余长城，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产技术科科长，负责编制审查采掘作业规程、安全技术措施。工作失职，未认真研究解决该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
6．王汉军，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿安全科科长，负责安全隐患排查工作。工作失职，未认真组织开展安全隐患排查和治理工作，未发现-416采区未预先设置防火门、-250石门密闭存在裂缝漏风等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
7．张振忠，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿充填开采区党总支书记。在事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，为瞒报的遇难人员办理了虚假的火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
8．王续明，中共党员，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿工会副主席。参与事故善后处理过程中，按照八宝煤矿总经理的安排，负责联系办理遇难人员的火化手续，在已经知道事故死亡人数超过30人后，未向有关部门报告，并具体联系办理了瞒报遇难人员虚假火化手续。对瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，按规定程序罢免工会副主席职务。
9．沈兴义，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿党委书记。未认真研究解决该矿工作中存在的重生产、轻安全的问题；对干部职工的安全思想教育不到位；在参与事故善后处理过程中，已知道事故死亡人数超过30人，但未向有关部门报告。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
10．祁廷宝，中共党员，吉煤集团通化矿业公司通风部副部长，分管瓦斯治理、防治自然发火管理等工作。指导检查八宝煤矿通风科业务工作不到位；未按规定检查该矿2013年3月22日编制的-4164区防灭火设计，未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
11．闫晓斌，中共党员，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处安监站安监员，主持安监站工作。未认真开展对八宝煤矿的安全监察工作，未发现该矿在采空区防灭火管理方面存在的安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予留党察看二年处分。
12．白效朋，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管质量标准化和隐患排查治理工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；日常检查工作中，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
13．王晓利，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部副部长，分管“一通三防”监管监察工作。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不力；未认真检查该矿-4164区防灭火设计要求的落实情况，未发现该矿未按要求预先设置防火门等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
14．陈立柱，中共党员，吉煤集团通化矿业公司安全监管部部长。指导检查八宝煤矿安全监管科业务工作不到位；对分管领导及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
15．吕庆刚,吉煤集团通化矿业公司生产技术部主任工程师。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；2013年3月28日带队验收该矿质量标准工作时，未发现该矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级处分。
16．管仁代，中共党员，吉煤集团通化矿业公司生产技术部部长。指导检查八宝煤矿生产技术科业务工作不到位；未发现该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱做不到有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
17．李成敏，中共党员，吉煤集团通化矿业公司副总经理。在组织井下人员搜救过程中，已知道死亡人数超过30人，但没有向有关部门报告；参与研究决定组织施工人员下井冒险作业。对“4·1”重大瓦斯爆炸事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
18．王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分。
19．徐殿生，吉煤集团通化矿业公司党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
20．赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪等问题和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。对事故的发生和瞒报死亡人数负有主要领导责任，建议给予开除党籍处分，由吉林省纪检监察机关移送司法机关处理。
21．杨文宣，中共党员，吉煤集团通风部副部长，主持通风部日常工作。指导检查通化矿业公司通风部业务工作不到位；未发现八宝煤矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
22．邱洪生，中共党员，吉煤集团生产技术部主任工程师，分管采掘工程技术管理工作。未认真学习和掌握水力采煤的回采工艺；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
23．宋伟，中共党员，吉煤集团生产技术部部长。指导检查通化矿业公司生产技术部业务工作不到位；未认真研究解决八宝煤矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱有效隔离的问题；未发现该矿不严格执行采空区防灭火技术措施等问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
24．赵宏伟，中共党员，吉煤集团副总工程师兼安全监管部部长。指导检查通化矿业公司安全监管部工作不到位；未发现八宝煤矿在防灭火技术措施方面存在安全隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。
25．李旭，中共党员，吉煤集团副总经理兼总工程师，分管生产技术部、通风部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展生产技术管理和“一通三防”工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
26．徐晓东，中共党员，吉煤集团副总经理，分管安全监管部。督促检查分管部门及八宝煤矿开展安全监管工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分。
27．贾立明，吉煤集团党委委员、总经理。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿的安全生产工作不到位；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
28．张金峰，吉煤集团党委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业职工安全思想教育和培训工作不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
29．袁玉清，吉煤集团党委副书记、董事长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不力；督促检查通化矿业公司及八宝煤矿落实安全生产责任制工作不力；未认真核实事故死亡人数；未认真贯彻落实吉林省人民政府严禁再次下井作业的指令。对事故的发生以及瞒报死亡人数等问题负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。
30．金光军，中共党员，白山市公安局刑警支队支队长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
31．丁倍臣，白山市公安局党委委员、副局长。在对遇难者遗体进行尸检的过程中，知道事故死亡人数已超过30人，但未主动向上级领导和有关部门报告。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
32．吕春辉，白山市国土资源局矿产资源管理科科长，负责采矿许可证年检等工作。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界开采违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予降级处分。
33．王野，中共党员，白山市国土资源局执法监察支队副支队长(主持工作)。未认真开展对八宝煤矿的动态巡查工作，在2012年两次检查工作中未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
34．纪锡新，中共党员，白山市国土资源局调研员，分管执法监察支队。未认真组织开展对八宝煤矿的动态巡查工作，未发现该矿存在的越界违法行为。对八宝煤矿越界开采的违法问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
35．郑立，白山市国土资源局党委委员、副局长，分管矿产资源管理科。2012年6月，在审核八宝煤矿证照时已发现该矿存在越界违法问题的情况下，仍违规通过该矿采矿许可证的年检。对违规办理证照年检的问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
36．邓杰，白山市国土资源局原党委书记、局长，现任白山市人力资源和社会保障局局长。在任白山市国土资源局局长期间，组织开展矿产资源开发利用和保护工作不到位，对该局矿产资源管理科和执法监察支队未认真履行监管职责的问题督促检查不到位。对以上问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
37．生咸国，中共党员，吉林省能源局煤炭处调研员。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有责任，建议给予记大过处分。
38．杨文旭，中共党员，吉林省能源局煤炭处处长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
39．李明，吉林省能源局党组成员、副局长。未严格执行国家关于煤矿生产能力核定的相关规定，违规对八宝煤矿生产能力进行核定。对违规核定生产能力问题负有重要领导责任，建议给予记过处分。
40．李建凡，中共党员，白山市安全生产监督管理局煤矿安全监管科科长。未认真履行职责，未按要求审核驻通化矿业公司安监大队报送的每月监管计划完成情况和隐患排查治理统计表，对该大队未正常开展执法检查和隐患排查治理工作的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
41．黄英，白山市安全生产监督管理局党委书记、局长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位；未认真组织开展省属煤矿安全监管工作；对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
42．杨春库，中共党员，吉林省安全生产监督管理局煤矿安全监管一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监管工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
43．丁喜忠，吉林省安全生产监督管理局党组成员、副局长，分管煤矿安全监管一处。对煤矿安全监管一处履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
44．金华，吉林省安全生产监督管理局原党组书记、局长，现任吉林省人大环资委主任委员。在任省安全生产监督管理局局长期间，对内设职能部门和白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职能督促指导不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
45．栾德久，吉林煤矿安全监察局白山监察分局党总支副书记、局长，已于4月27日被免职。组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
46．李连发，中共党员，吉林煤矿安全监察局安全监察一处处长。组织开展省属国有煤矿安全监察工作不到位，对八宝煤矿落实采空区防灭火技术措施的情况监督检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
47．惠宇雷，吉林煤矿安全监察局党组成员、副局长，分管安全监察一处。对安全监察一处履行省属国有煤矿安全监察职责督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
48．王树平，白山市人民政府党组成员、副市长，分管安全生产工作。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属国有煤矿安全监管职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
49．彭永林，白山市市委副书记、市长。贯彻落实国家有关安全生产法律法规不到位，对相关职能部门履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
50．谷春立，吉林省人民政府党组成员、副省长，分管全省安全生产工作。组织贯彻执行国家有关安全生产法律法规不到位，对省属相关职能部门及下级人民政府履行职责的情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要领导责任（此外，对吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故的发生负有一定领导责任），建议给予记过处分。
建议责成吉林省人民政府向国务院作出深刻检查。
（四）行政处罚建议。
1.八宝煤矿连续发生“3·29”特别重大事故和“4·1”重大事故，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（以下简称《暂行规定》）第十六条和第十七条，对八宝煤矿处以700万元罚款；该矿瞒报事故，依据《暂行规定》第十二条，对八宝煤矿处以200万元罚款；合计罚款900万元。
2.依据《暂行规定》第十八条，对八宝煤矿总经理韩成录处以上一年年收入80％的罚款；依据《暂行规定》第十三条，对韩成录处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入180%。终身不得再担任煤炭行业的矿长（董事长、总经理）职务，由颁发证照的部门吊销其矿长资格证、安全资格证。
3.依据《暂行规定》第十八条，对通化矿业公司董事长兼总经理赵显文处以上一年年收入60％的罚款；依据《暂行规定》第十三条，对赵显文处以上一年年收入100％的罚款；合计罚款上一年年收入160%。
五、事故防范措施建议
（一）要牢固树立和落实科学发展观，牢牢坚守安全生产红线。吉林省、白山市人民政府和吉煤集团要认真吸取八宝煤矿血的事故教训，坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神，坚决执行安全生产特别是煤矿安全生产法律法规，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与矿井、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展。要把安全生产尤其是煤矿安全生产纳入经济社会和企业发展的全局中去谋划、部署、落实，加强领导、落实责任、强化措施、统筹推进，健全体制、完善机制、强化法制、落实政策，突出重点、深化整治、夯实基础、全面提升，从根本上改善煤矿安全生产条件，提高安全保障能力。同时，要严格认真落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安全监管总局令第58号），切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。要针对制约煤矿安全生产的长期性、复杂性和深层次矛盾问题，坚决落实煤矿安全七项攻坚举措,下大决心、攻坚克难，真关实治、解决问题，不断提高煤矿安全生产水平，确保安全生产。
(二)要切实落实煤矿企业安全生产主体责任，严格禁止违章指挥、违章作业行为。吉煤集团及所有煤矿企业要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到区队、班组和每个生产环节、每个工作岗位。要加强对员工的安全教育与培训，增强职工维权意识，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。要加强煤矿安全质量标准化建设，依法提取和使用安全费用，加大安全投入，完善井下安全避险“六大系统”，加强对重大危险源的监控；要采取坚决而有力有效的措施，加强企业内部的劳动、生产、技术、设备等专业管理；要严格落实煤矿企业领导干部带班下井制度，强化现场管理，严禁违章指挥、严查违章作业；要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理重大隐患。尤其是国有煤炭企业，要带头落实安全生产主体责任，自觉接受当地政府的安全管理和监督，严禁迟报、谎报、瞒报事故及伤亡人数。
（三）要切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责，加强煤矿安全监管监察工作。吉林省、白山市人民政府及其煤炭行业管理部门、安全监管部门以及国土资源等负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和管行业必须管安全的原则，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治煤矿安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。尤其是针对吉煤集团下属的八宝煤矿等7个煤矿在2011年违规提高核定生产能力的问题，吉林省人民政府要组织有关部门，重新对吉煤集团下属的7个煤矿的生产能力进行核定，严禁超能力组织生产；针对八宝煤矿存在越界开采的问题，国土资源管理部门要加强矿产资源管理，严格采矿许可证审核和年检。同时，地方政府要依法履行好属地管理职责，监督有关部门认真履行安全监管职责，监督煤矿企业切实落实安全生产主体责任，搞好安全生产工作。各级煤矿安全监察机构要充分发挥国家煤矿安全监察机构的作用，监督企业和地方政府及其相关部门切实做好煤矿安全生产工作，确保全省煤矿安全生产形势稳定，推进煤炭工业安全健康发展。
（四）要切实突出重点，加强煤矿瓦斯治理和防灭火管理。吉煤集团和所有煤矿企业要切实突出安全生产重点，加强“一通三防”管理。要筑牢思想防线，教育引导员工，人人都做安监员。瓦斯治理要做到“先抽后采、抽采达标”，严禁瓦斯超限作业。在开采容易自燃煤层和自燃煤层时，必须制定和落实灌浆、注惰气等综合防灭火措施，必须在作业规程中明确注惰气时间、注惰气量和防灭火效果检验手段，连续监测采空区气体成分变化，发现问题、及时处理，确保不发生煤炭自然发火。要按规定构筑防火门，并及时封严采空区并加强检查，防止漏风；要合理确定矿井煤层的自然发火预测预报指标气体的发火预警临界值，当井下发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时，必须停止作业、撤出井下人员。对八宝煤矿的灭火效果要进行监测分析，科学论证启封时间，科学制定启封方案，严防火区复燃再次发生事故。
（五）要切实规范和强化应急管理，提高事故应急处置能力。吉煤集团和所有煤矿企业以及吉林省、白山市人民政府及其有关部门，要深刻吸取八宝煤矿处置井下火区时违规施工密闭、强令工人冒险作业、现场应急组织混乱等沉痛教训，建立健全煤层自然发火的应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案，一旦发现险情或发生事故，要严格按照有关规程、规范和应急预案，以安全可靠的原则进行应急处置，安全有力有效地组织施救，严禁违章指挥、严禁冒险作业、严禁盲目施救。抢险救援指挥部要充分掌握事故灾害情况，科学制定救援方案，严格守住井口、严密保护现场、严控下井人员，尤其是严禁违反《矿山救护规程》派救护队员冒险施救。要组织开展有针对性的应急知识培训，根据生产特点和生产过程中的危险因素，开展经常性的应急演练，切实提高从业人员的应急意识和自救互救能力、应急处置能力。
（六）要扎实开展彻底地安全生产大检查，务求取得实效。吉林省、白山市和吉煤集团及所有煤矿企业要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求，全面深入开展安全生产大检查，通过明查暗访、组织专家检查、地区与企业之间互查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新检查手段，确保取得实效，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝
煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
